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健康常识丨快速取栓 挽救生命

       急性缺血性卒中特别是大血管闭塞患者,将近80%的患者会致残致死,这类似于心脏病中的ST段抬高心梗,是一类恶性疾病。随着介入技术的进步,使用新一代的血栓抽吸或切除装置可以快速的实现血管再通。近年来的一系列多中心随机对照研究(MR CLEAN,ESCAPE,SWIFT PRIME,EXTEND-IA,REVASCAT)已经证明了血管内治疗对于大血管闭塞造成的急缺血性卒中与单独使用静脉溶栓相比具有明显优越性,可以提高卒中患者获得好的预后的可能性。这些试验类似于以往心脏科对心梗的研究。心脏病患者通过及时优质的心脏病冠脉介入(PCI)治疗生存率已大幅提升。

快速识别卒中的方法

       观察面部两侧是否对称、微笑时口角有无歪斜;闭眼,双上肢向前伸直维持10秒,观察双臂是否能举到平举在同一高度,观察是否出现无力、垂落;重复短语,如“吃葡萄不吐葡萄皮”,观察能否按逻辑正确表达、有无口齿不清;出现以上任意一个症状,卒中发生的可能性为72%,约1.5分钟内即可判断。

    “时间就是大脑”体现卒中治疗的核心理念。现代急性缺血性卒中治疗是资源密集型的多学科交叉的综合治疗,一个合理的高效的系统或工作流程是为患者做出正确和及时的诊断、决策和治疗的前提和保证。更少的转运,更便捷的影像评价和更快速的再通手术是卒中管理的改进目标。天津市环湖医院神经外科在神经介入领域在国内具有较高的知名度,人员具有较高的技术水平和实践经验。设备精良血管造影机性能先进,可以完成术中DnaCT甚至脑灌注CT检查,保证取栓手术的软硬件需要。

何为支架取栓术

大家日常所知的脑梗死虽然指的是脑组织的坏死,但病因在脑血管,脑血管就如同一棵根深叶茂的大树,如果是小树枝凋零,无伤大局,如果是主干出了问题,就无法再焕发生机。颅内大血管就如同大树的主干,如果血栓堵在颅内大血管后果不堪设想,而单纯进行普通的CT或磁共振检查是无法明确血栓的位置,无法鉴别大血管闭塞。

现代的急性脑梗治疗是建立在脑血管影像检查的基础上的,要求医生尽可能的为患者提供脑血管影像学检查,如CTA,MRA等能够看到脑血管影像的检查,明确堵塞的血管。大血管闭塞的患者应尽快取出血栓,造福患者挽救生命。

支架取栓手术简单快速,其基本原理类似心脏支架的放置过程。医生仅需使用一根细穿刺针在局部麻醉下进行简单的下肢股动脉的穿刺,即可建立一条通向颅内的高速公路,将导管通过股动脉放入颅内,输送取栓装置至血栓堵塞的血管,取栓装置像一只伸向血栓的手,牢牢抓住血栓,将其整体取出,被堵塞的血管能够迅速恢复血流,挽救濒临坏死的脑组织。

要让支架取栓手术发挥最大的作用,必须依托依托一个高效的救治系统。卒中治疗具有时间依赖性,脑组织再灌注的时间对于患者的临床预后仍旧具有决定性的作用,随着时间的流逝患者获得好的预后的可能性下降,延迟的再通并不能改善临床后果。几项临床研究报道,每延迟30分钟患者获得好的预后的可能性下降10%。毎60分钟的临床延误可能造成获得好的临床后果的可能性减少38%。患者的识别,转运和院内流程的进步是快速的实现血管再通的保证对于急性卒中的治疗具有重要意义。

急性缺血性卒中的治疗涉及一系列环环相扣的治疗过程共同导致了最终的结果。时间的节省可以体现在卒中管理的每一个阶段包括卒中患者的早期发现,到达医院,最初的患者评价,转运至影像检查,影像后处理和解读,最初的治疗到最终再通的实现,所有的这些环节的改善都可能潜在的影响患者的临床后果。部分时间延误是不可修正的,像患者的病情严重性、循环系统状态、气道状态等。

许多延误因素是可改进的,如进行大众卒中宣教,让更多的普通人了解卒中,了解卒中的危害性和治疗手段,让患者的信息在来院之前被医院获知则医生的决策的时间可以缩短,以便快速的有针对性的临床评价可以及时进行。从院内因素讲,患者接受影像检查的速度,影像模式的选择,神经介入团队的组织等都是患者高效救治的重要保证。

美国神经介入外科学会专门就卒中的管理发布了指南性质的报告,提出了的院内管理的五个目标。第一,确诊急性缺血性卒中;第二,决定静脉溶栓和快速的施行;第三,确诊或除外大血管闭塞;第四,决定血管内治疗的候选者和激活神经介入团队;第五,提供合适的治疗限制脑梗的进展直到再通实现。指出五大目标应该同步完成,卒中或介入团队的激活应该实现标准化,不依赖于患者的来院方式,不依赖于是否接受静脉溶栓,一旦患者怀疑(卒中严重性评分)或确诊大血管闭塞,神经介入手术团,麻醉团队和放射技师立刻激活。使急性大血管闭塞的患者在第一时间接受评估和手术治疗。

哪些患者适合支架取栓术

对于该手术的适应症,国内国外的急性缺血性脑血管病救治指南已做出现了明确的规定。2015年美国心脏学会和卒中学会正式更新了急性缺血性卒中患者早期血管内治疗指南。该指南集合了2013年以来国际上8项高质量的临床研究,对于支架取栓治疗进行了最高级别的推荐。

该指南指出,对于颈内动脉或近段大脑中动脉闭塞的患者应在发病6小时以内尽早进行支架取栓治疗。我国指南随之发布做出了同样的推荐意见。特别是对于心脏病房颤患者而言血栓直接来源于心脏,且血栓体积较大,往往堵塞于颅内大血管,瞬间造成严重的症状,支架取栓往往能发挥奇效。2018年随着国际上两项大型随机对照试验DAWN和DEFFUSE3的发布,支架取栓的时间窗被放宽至24小时,更多的患者将从该手术中获益。

总之,支架取栓是现有的唯一能快速将血栓取出体外的技术手段。如果患者出现眩晕、呕吐、言语不清、双眼凝视、面瘫、饮水呛咳和吞咽困难、肢体无力、偏瘫、感觉减退、步态不稳、大小便失禁甚至昏迷等症状,特别是有房颤病史的患者,应迅速转运至有支架取栓技术条件的医院,以免延误病情。

专家简介

魏铭,医学博士,副主任医师。美国芝加哥拉什医学中心(Rush University Medical Center)神经外科脑血管病中心访问学者。专业方向为脑血管病的介入治疗,如颅内动脉瘤和脑血管畸形的介入治疗,缺血性脑血管病颈动脉、椎动脉等颅内外支架植入,急性脑梗的动脉取栓,脑静脉性疾病如良性颅内压增高的介入治疗。参加多项国家级及省部级科研项目、承担天津市卫计委科技攻关项目一项,发表SCI论文10余篇、中华系列杂志论文3篇,获天津市科技成果一项,天津市科技进步奖一项。

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